この頁の内容は、現在使用していません。今後、必要があるときに再利用するため残してあります。

　発熱のため来院される方は、自動予約、Web予約ではなく、直接03-5986-1271に電話してください。この時、電話で簡単な問診を行います。（このページの下に記載した内容)
　保険証などは写真としてメールに添付して頂けると助かります。下に記載した内容を含めてメールして頂いても結構です。メールを開いた時、メールソフトによっては、件名が文字化けしている場合がありますが、文字化け部分をback spaceで消していけば件名が書けるようになります。メールは、先に発熱外来を予約した方のみご利用ください。メールのみを送信されても発熱外来の予約はできません。

まったく初めての方、最後に受診した後保険証､医療証に変更があった方は、その情報をまずお知らせください。変更の無い方は、受診する方の名前だけ記入してください。家族で診察を受ける場合は、連名で結構です。症状の経過は、別々に記入してください。

記入する代わりに写真を添付して頂いても結構です。

 

A　氏名

B　生年月日

C　性別

D　住所

E　保険証情報：保険者番号　記号　　番号

F　医療証情報：負担者番号　受給者番号

 

今回の症状について、以下の症状の有無についてお知らせください。

37.5度以上の発熱            

咳　　　　　　　             

息苦しさ                           

強いだるさ                        

味覚障害                           

嗅覚障害                           

周囲にコロナの人             

周囲に熱を出した人          

 

症状の経過を書いてください。（上の質問で十分な方は空欄で結構です）

例　1週間から10日ぐらい前からハナが出ていた。○月△日から咳が出てきた。昨日熱が39度ぐらい出て咳が強くなった。食欲はあるし元気もある。小学生の姉が○月×日から咳がある。