労災保険についての各種手続きと所定用紙一覧




通勤途中や業務中に労働者が災害に見舞われた場合には、事業主や被災者本人が、
所轄労働基準監督所や病院へ災害報告及び各給付の申請手続きをしなくてはなりません。

主な手続きは下記の通りです。
まず、業務中に労働者が災害に見舞われた時は、事業主が所轄労働基準監督署へ労働者死傷病報告(様式第23号)を提出し
報告しなければなりません。
次に治療の給付請求や費用請求は災害が通勤途中なのか業務中なのか又、治療の為に行った病院が労災指定病院になっているか、
なっていないかで手続きが違い、これらの状況によって、各給付の様式を病院や労働基準監督署に提出しなくてはなりません。
更に被災者がケガの為、仕事に就くことができず、その間賃金の支払いを受けていなければ休業補償給付の申請をしなくてはなりません。

1.業務中に災害が発生した時は、先ず監督所へ報告
  提出する物  労働者死傷病報告(様式第23号)→(通勤災害の時はこの報告はいりません)
  ど こ へ  所轄労働基準監督署

2.通勤災害の時(給付請求や費用請求)
  ◎治療の為、行った病院が労災指定病院の時
   提出する物  療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)
   ど こ へ  治療している病院
  
  ◎治療の為、行った病院が労災指定病院になっていない時
   提出する物  療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)
  (療養給付たる療養の費用請求書に医師の証明が必要)
   ど こ へ  所轄労働基準監督暑
  
  ◎更にケガの為、仕事に就くとこができず、その間賃金の支払いを受けていない時
   提出する物  休業給付支給請求書(様式第16号の6)
  (休業給付支給請求書に医師の証明が必要)
   添付する物  ケガした月の前3ヶ月分の賃金台帳と出勤簿
   ど こ へ  所轄労働基準監督暑

3.業務災害の時(給付請求や費用請求)
  ◎治療の為、行った病院が労災指定病院の時
   提出する物  療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)
   ど こ へ  治療している病院

  ◎治療の為、行った病院が労災指定病院になっていない時
   提出する物  療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)
  (療養補償給付たる療養の費用請求書に医師の証明が必要)
   ど こ へ  所轄労働基準監督暑

  ◎更にケガの為、仕事に就くとこができず、その間賃金の支払いを受けていない時
   提出する物  休業補償給付支給請求書(様式第8号)
  (休業補償給付支給請求書に医師の証明が必要)
   添付する物  ケガした月の前3ヶ月分の賃金台帳と出勤簿
   ど こ へ  所轄労働基準監督暑

古川労働基準監督署のホームページより抜粋

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種類 様式番号(届け出用紙) 業務・通勤 様式(請求書等の種類・名称) どんな時に 提出先
全給付 様式第4号 両方 未支給の保険給付支給請求書
未支給の特別支給金支給請求書
未支給の保険給付がある時 所轄監督署
療養 様式第5号 業務 療養補償給付たる療養の給付請求書 労災指定病院等にかかった時 病院等経由で
所轄監督署
療養 様式第6号 業務 療養補償給付たる療養の給付を
受ける指定病院等(変更)届
転医しようとする時 転院先病院経由で
所轄監督署
療養 様式第7号−1 業務 療養補償給付たる療養の費用請求書 非指定病院にかかった時 所轄監督署
療養 様式第7号−2 業務 療養補償給付たる療養の費用請求書 非指定薬局から
薬剤の支給を受けた時
所轄監督署
療養 様式第7号−3 業務 療養補償給付たる療養の費用請求書 柔道整復師から
手当を受けた時
所轄監督署
療養 様式第7号−4 業務 療養補償給付たる療養の費用請求書 はり師及びきゅう師、あん摩
マッサージ指圧師から手当を受けた時
所轄監督署
療養 様式第7号−5 業務 療養補償給付たる療養の費用請求書 非指定訪問看護事業から
訪問看護を受けた時
所轄監督署
休業 様式第8号 業務 休業補償給付支給請求書
休業特別支給金支給申請書
傷病の療養のため休業し
賃金を受けない日が4日以上に及ぶ時
所轄監督署
休業 様式第9号 両方 平均給与額証明書 労働者数1000人以上でスライド制
の適用される休業(補償)給付を請求する時
所轄監督署
障害(年金又は一時金) 様式第10号 業務 障害補償給付支給請求書
障害特別支給金支給申請書
障害特別年金支払申請書
障害特別一時金支給申請書
治療を受けて治り、障害等級表に
定める身体障害が残った時
所轄監督署
障害 年金申請様式第10号 両方 障害補償年金前払一時金請求書
障害年金前払一時金請求書
前払一時金の支給を受けたい時 所轄監督署
障害 様式第11号 両方 障害補償給付変更請求書
障害給付変更請求書
障害特別年金変更申請書
年金受給権者の障害の程度に
変更があった時
所轄監督署
遺族 様式第12号 業務 遺族補償年金支払請求書
遺族特別支給金支給申請書
遺族特別年金支給申請書
労働者が死亡した時 所轄監督署
遺族 年金申請様式第1号 両方 遺族補償年金前払一時金請求書
遺族年金前払一時金請求書
前払一時金の支給を受けたい時 所轄監督署
遺族 様式第13号 両方 遺族補償年金転給等請求書
遺族年金転給等請求書
遺族特別年金転給等申請書
受給権者に変更が生じた時 所轄監督署
遺族 様式第14号 両方 遺族補償年金支給停止申請書
遺族年金支給停止申請書
受給権者の所在が1年以上
明らかでない時
所轄監督署
遺族 様式第15号 業務 遺族補償一時金支給請求書
遺族特別支給金支給申請書
遺族特別一時金支給申請書
労働者が死亡した時
(年金受給権者がいない場合)
所轄監督署
葬祭 様式第16号 業務 葬祭料請求書 葬祭を行った時 所轄監督署
傷病 様式第16号−2 両方 傷病の状態等に関する届 療養開始後1年6ヵ月を経過しても
治ゆせず傷病等級に該当する時
所轄監督署
介護 様式第16号−2−2 両方 介護補償給付支給請求書
介護給付支給請求書
障害・傷病(補償)給付を受けている者が一定の障害により現に介護を受けてる時 所轄監督署
通勤災害に関する
全給付
様式第16号(別紙) 通勤 通勤災害に関する事項 通勤による負傷、疾病、障害や死亡に
対しての各種の保険給付の請求を行う時
所轄監督署
療養 様式第16号−3 通勤 療養給付たる療養の給付請求書 労災指定病院等にかかった時 病院等経由で
所轄監督署
療養 様式第16号−4 通勤 療養給付たる療養の給付を
受ける指定病院等(変更)届
転医しようとする時 転院先病院経由で
所轄監督署
療養 様式第16号−5(1) 通勤 療養給付たる療養の費用請求書 非指定病院にかかった時 所轄監督署
療養 様式第16号−5(2) 通勤 療養給付たる療養の費用請求書 非指定薬局から薬剤の支給を受けた時 所轄監督署
療養 様式第16号−5(3) 通勤 療養給付たる療養の費用請求書 柔道整復師から手当を受けた時 所轄監督署
療養 様式第16号−5(4) 通勤 療養給付たる療養の費用請求書 はり師及びきゅう師、あん摩マッサージ
指圧師から手当を受けた時
所轄監督署
療養 様式第16号5−(5) 通勤 療養給付たる療養の費用請求書 非指定訪問看護事業者から
訪問看護を受けた時
所轄監督署
休業 様式第16号−6 通勤 休業給付支給請求書
休業特別支給金支給申請書
療養のため休業し賃金を受けない日が
4日以上に及ぶ時
所轄監督署
障害(年金又は一時金) 様式第16号−7 通勤 障害給付支給請求書
障害特別支給金支給申請書
障害特別年金支給申請書
障害特別一時金支給申請書
治療を受けて治った時に障害等級表に
定める身体障害が残った時
所轄監督署
遺族 様式第16号−8 通勤 遺族年金支給請求書
遺族特別支給金支給申請書
遺族特別年金支給申請書
労働者が死亡した時 所轄監督署
遺族 様式第16号−9 通勤 遺族一時金支給請求書
遺族特別支給金支給申請書
遺族特別一時金支給申請書
労働者が死亡した時
(年金受給権者がいない場合)
所轄監督署
葬祭 様式第16号−10 通勤 葬祭給付請求書 葬祭を行った時 所轄監督署
傷病 様式第16号−11 両方 傷病の状態等に関する報告書 療養開始後1年6ヵ月を経過した後の
1月1日以降の休業(補償)給付請求をする時
所轄監督署
年金 様式第17号 業務 年金証書 年金たる保険給付の支給決定の通知をする時 所轄監督署
年金 様式第18号 両方 年金たる保険給付の
受給権者の定期報告書
傷病(補償)年金、障害(補償)年金、遺族
(補償)年金を受けている時
所轄監督署
年金 様式第19号 両方 年金たる保険給付の受給権者の
住所・氏名変更届年金の
払渡金融機関等変更届
@受給権者の氏名・住所に変更があった時
A払渡を受ける金融機関又は郵便局を変更
  しようとする時
所轄監督署又は住所を管轄する監督署
年金 様式第20号 両方 厚生年金保険等の受給関係
変更届
厚生年金保険等他の社会保険の
受給関係に変更を生じた時
所轄監督署
遺族 様式第21号 両方 遺族補償年金受給権者失権届
遺族年金受給権者失権届
受給権者が失権した時等 所轄監督署
遺族 様式第22号 両方 遺族補償年金額算定基礎変更届
遺族年金額算定基礎変更届
遺族(補償)年金受給権者と生計を
同じくしている遺族の数に減少が生じた時等
所轄監督署
障害 様式第37号−2 両方 障害補償年金差額一時金支給請求書
障害年金差額一時金支給申請書
障害特別年金差額一時金支給申請書
受給権者が死亡したとき受給済の年金の
合計額が一定の額に満たない時
所轄監督署
損害賠償 様式第37号−3 両方 事業主責任災害損害賠償受領届 損害賠償を受けた時 所轄監督署





障害 様式第1号 両方 外科後処置申請書 失った労働能力の回復をするため、診療を受け
ようとするとき
所轄監督署経由で労働局
障害 様式第10号 両方 温泉保養申請書 温泉保養を受けようとするとき 所轄監督署経由で労働局
障害 様式第6号 両方 義肢等支給・修理申請書 義肢等の支給や修理を受けようとするとき 所轄監督署経由で労働局
障害 様式第13号 両方 旅費支給申請書 温泉保養等のために旅費の支給を受けようと
する時
所轄監督署経由で労働局
障害
遺族
傷病
様式第1号 両方 労災就学等援護費支給・変更申請書 死亡労働者の遺族である子等が学費支弁を
受けようとする時
所轄監督署
障害
遺族
傷病
様式第1号 両方 労働就労援護費支給・変更申請書 死亡労働者の遺族である子等を保育所、幼稚園に預けその費用の援護を受けようとする時 所轄監督署






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