胸部X線写真

■　胸部X線読影の常識

胸部X線検査は、ルーチンに行う検査です。そのためにも常識程度は知っておかねばならない所見があります。

胸部X線写真上には、肺高血圧症の存在を示す所見があります。

右肺動脈⁽¹⁾下行枝径を計測し、15mm以下は正常。これを超えるものは肺高血圧症である。同じレベルにみえる肋骨の幅と比べる方法もある。

呼吸不全に関する研究班では18mm以上を拡大と定義しています。

右肺動脈下行枝径（rPA径）の計測方法: 右肺動脈本幹より下方に十分屈曲した後の最大径を計測⁽²⁾

これは、心拡大の存在を示す所見⁽³⁾と共に、常識程度に知っておかねばならない所見であり、知らなければ正しい診断はできません。

(1)　解剖学的理由から正面像において左肺動脈は主肺動脈や心陰影に重なるが、右肺動脈は他の構造物と明瞭に分離されるため拡大が認識されやすい。岡野嘉明：急性肺動脈肺血栓塞栓症II.心電図，心エコー図，胸部X線.日内会誌　90：224-232，2001.
(2) 佐藤徹：胸部X線写真. 国枝武義，由谷親夫編. 肺血栓塞栓症の臨床. 医学書院，1999. p.55.
(3)　心胸郭比(Cardiothoracic Ratio)≧50%

　外来の施行日　

　　1998年12月15日（循環器内科初診日）　

　1999年4月20日

■　1998年12月15日（循環器内科初診日）

1998年12月15日（循環器内科初診日）の胸部X線写真は、証拠保全時に受領し忘れ、後刻気づき依頼したので、原寸大の写真を取得することになりました。このことによって、2002年10月25日に重大な所見があることが分かりました。（詳しいことは私の陳述書を参照してください）。

肺動脈は太く、右肺動脈下行枝径を計測すると20mmでした。肺高血圧症を疑って精査をする必要がありましたが、全く行われませんでした。カルテには、胸部X線写真の所見として、心胸郭比の記載があるのみで、右肺動脈下行枝径の記載はないのです。

CTR13.5/23（心胸郭比58.7%)

私たちが提出したA4縮尺コピー

2004年5月に裁判所に証拠として提出するために、A4縮尺コピーを作成しました。縮尺コピーの下にスケールを入れました。赤い線で計測位置を示しました。

計測方法は、右肺動脈本幹より下方に十分屈曲した後の最大径を計測、上記の本の記載通りです。担当医師も尋問で「そのように計測していると思います。この定義に関しては、私存じませんでした。」と言っていました。

右肺動脈下行枝径が20mmというのは、私たちが赤い線で示した位置になります。

順天堂が提出したプリントアウト

裁判で、私たちから指摘を受け、右肺動脈下行枝を計測し、16mmと主張しました。随分下方の細い所を計測しています。私たちとは、計測位置が違います。

尋問での担当医師の供述（担当医師の本人調書より。担当医師の供述は色を変えます。）

右肺動脈下行枝径を計測したことはありますか。: あります。
それはどんな病気で、計測した結果はどうでしたか。: 肺動脈径、非常に難しいんですけれども、今回指摘があって、その後いくつかちょっとやってみたんですけれども、通常の正常な方でも16ミリを大きく超えることもありました。教科書的には、右の肺動脈、16ミリ、17ミリというような記載がありますけれども、、16ミリ、17ミリというのは、普通の方でも良くあることがありますので、それと重なってることなんですけれども、余り当てにならない数値だなということを考えてました。

そうすると、被告側の主張は16ミリとなっているわけですが、私の母の場合は計測していないですよね。なぜですか。: 通常、そんな形で余り当てにならないというものだと考えておりましたので。

先程計測したことはあるとお聞きしましましたが、それは肺高血圧症が分かってから計測されているんですか。: 違います。レジデント、研修医の頃ですね。径というものを測ってみようかということで、そういった記載がどこか教科書か何か、どこの記載だったかは覚えてないんですけれども、そういった記載がありましたので。ただ、普段から見ていて、太く見える方もいるし、細く見える方もいるといったようなことを考えておりました。
ということは、母の場合も見たけども、当てにならないということで、そこはもう結局無視をしたというか。: お母様の場合は、後から振り返ってみれば確かに太いと思います。ご指摘の如くだと思います。ただ、その時点でパット見た印象では、それほど太いとは感じませんでした。

後からは、やはり太いということですね。: 振り返ってみて、診断がついてからですね。

　【分析】

担当医師は、母の右肺動脈下行枝の径を、測っていないことが分かります。
正常な方の径が16ミリ、17ミリであったということが、何故教科書の記載は当てにならない数値となり、更に径を計測しないということにまでなってしまうのか、私たちには理解できません。担当医師の考え方は、とにかく短絡的です。
児島寛治先生は、研修医には、胸部単純写真を読影するにあたって、すべて是非とも知っておいてほしい常識⁽¹⁾と言われていますが、担当医師はそのような研修医教育を受けていないようです。
(1)　画像診断の心得―研修医のための常識シリーズ

呼吸不全に関する研究班　事務局からの回答: answer_02.pdf へのリンク(c)copyright厚生労働省　呼吸不全に関する研究班の事務局

裁判では、私たちの主張（私の陳述書参照）は退けられましたが、医学的には間違っているとは思いませんでしたので、呼吸不全に関する研究班の事務局に右肺動脈下行枝径の計測位置について尋ねました。その際に送付したのは、胸部X線写真のA4縮尺コピーです。但しこのホームページにアップした写真のように赤色で計測位置を示していません。

計測位置は上記の本（肺血栓塞栓症の臨床）のとおりであること、右肺動脈下行枝径は約20ミリであると回答でした。私たちの主張が医学的に正しいことを確認することが出来ました。

担当医師の主張は16ミリで、随分下方の細い所を計測しています。これは間違いであることを確認することが出来ました。

1.　1998年12月15日（循環器内科初診日）の胸部X線写真の右肺動脈下行枝径は、20mm。

2.　計測方法は、右肺動脈本幹より下方に十分屈曲した後の最大径を計測¹⁾。

　1)国枝武義，由谷親夫：肺血栓塞栓症の臨床.東京，1999，医学書院.p.55

■　1999年4月20日

カルテ(karute_990420.pdf へのリンク)に記載されている所見は

Pretibial edema↑　（下肢浮腫　増強）
歩行することが少なくなってきた。
Chest：apical SM＋　（心尖部収縮期雑音）
CTR 14/23.5　（心胸郭比60%)

胸部X線写真上の所見は、心胸郭比だけですが、担当医師は母死去後の私宛書簡に、「4月のレントゲン写真では、右の第2弓の突出が軽度ながら存在していましたが、心陰影の目立った拡大を欠き、心臓超音波検査まで考えなかったと記憶しています。」と書いています。「軽度」の是非はともかく、「右の第2弓の突出」は右心房の拡大によるものです。

肺高血圧症疾患においては、右心房の拡大は三尖弁逆流（TR）の進行によって生じます。
三尖弁逆流（TR）は肺動脈収縮期圧30mmHg程度と早期からみられる右心不全、肺高血圧の所見です。
三尖弁逆流（TR）によって、心尖部に収縮期雑音を聴取するようになります。
下肢浮腫は右心不全の症状です。
以上から、「右の第2弓の突出」はカルテに記載されている所見と関係していることがわかります。

■　結論

肺高血圧症を見つけ出すには、正しい計測位置で右肺動脈下行枝径を測ることが必要です。このことでリスクのある治療を回避できます。