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前立腺肥大症
トイレで小便器の前に立ったときお隣の方に比べて、スタートが遅い、終わるのが遅い、
お隣に比べて音が小さい、尿が散る、最後がポタポタしか出ない、終わっても残った感じがして
すっきりしない事などありませんか？また尿意のため足しげくトイレに通う、夜中に排尿に起きる、
などはありませんか？
前立腺肥大症の症状の一部です。
前立腺とは：前立腺は膀胱の下で尿道を取り囲むようにして存在する臓器です(図）
働きは精液の大部分であるである前立腺液をつくります。
また前立腺液は精子を保護しエネルギーを補充します。
なぜ肥大するのか：はっきりした原因はわかっていません。
ただ、加齢と性ホルモンが関係することは確かなようです。また食生活の欧米化も関係し、
現在では80歳までに日本人男性の80%が前立腺肥大症になるといわれています。
前立腺癌との関係：癌は際限なく広がり、しいてはそれ自身で死に至る病気です。
肥大症は癌のように他の臓器をおかしたりはしませんが、その内部を通る尿道を圧迫して、
尿の出方に関係します。
前立腺肥大症の進行段階（ギイヨンの分類）
Ⅰ期（刺激期）：前立腺肥大症の症状があるも残尿がない時期
Ⅱ期（残尿期）：前立腺肥大症の症状があり、かつ残尿がある。
Ⅲ期（尿閉期）：多量の残尿が膀胱に残ったままの時期です。
前立腺肥大症の診断： 問診が非常に重要です。
大きくても症状の軽い人や、逆に小さくても症状の強い人がいます。
ややわかりづらい点もありますが”国際前立腺症状スコア”も参考になります。
超音波検査ー超音波を当てて前立腺の肥大を見る方法です。
前立腺の大きさ、形、残尿などを痛みを伴わず知ることが出来ます。
この時点では苦痛を伴う膀胱鏡や尿道造影などは必要ありません。
直腸診ー直腸から指を入れて直腸壁ごしに前立腺の指診を行います。
前立腺のおよその大きさ・表面の固さと凹凸・形状・痛みの有無などを調べます。
また前立腺炎の場合はその後の検尿により前立腺液内の白血球などを知ることができます。
手術が必要な場合は膀胱鏡検査、膀胱内圧検査、腎盂造影なども行われます。
前立腺癌との鑑別：直腸診でわかる場合もありますが多くはPSAを測定して、
基準値以上であれば組織の検査で行います。
前立腺肥大症の治療：
治療法の歴史：「前立腺肥大症に関しては、30年ほど前までは
開腹手術により核出することが殆どであったが、光学技術の発達により、
内視鏡による経尿道的前立腺切除術（TUR-P）がこの30年間の主流となっていた。
ところが，10 年くらい前からα-ブロッカーが汎用されるようになり、
前立腺肥大症の手術は開腹、TUR-P ともに減少してきた。
”すなわち，前立腺肥大症の手術をしなくても排尿状態は改善されるようになってきた。”」と
第48 回日本老年医学会学術集会で北村唯一 東京大学泌尿器科教授は述べておられます。
現在、治療法は大きく分けて、手術療法、薬物療法、姑息的治療、経過観察となります。
手術療法は他に詳しいページがありますので詳細は省きますが、
症状によりますが一般にⅡ期（残尿期）の中位以上が適応とされています。
標準的な治療はTUR-P（経尿道的前立腺切除）です。非常に大きい場合は開腹手術が行われる
こともあります。
出血量減少を主たる目的にしたレーザー治療もあります。これにもいろいろの方法があり、
現在はホルミウムレーザーが普及しつつあります。
その他温熱療法、風船を用いる尿道バルーン拡張法、尿道ステント留置法や
外国で再び行われるようになった凍結療法などもありますが治療成績はやや不確実です。
薬物療法：大部分の人はⅠ期ないしⅡ期ですので薬剤による治療になります。
薬物の中ではα１ブロッカーが最もよく使われます。
α１ブロッカーは尿道周囲の平滑筋をリラックスさせ尿道の抵抗を減らし、
排尿困難や尿線の細さや頻尿、残尿が軽減させます。
内服薬であるため、手術療法とは違い即効性はありませんが、数日程度で改善が見られるようです。
このα１ブロッカーは約60％の前立腺肥大症の患者さんに効果があるといわれています。
前立腺を小さくさせる効果はありません。
その他に抗アンドロゲン剤（注1)や古くから用いられている、いわゆる前立腺薬といわれる
アミノ酸製剤や植物エキス剤や漢方薬（注2)が挙げられます。
効果はα１ブロッカーに劣りますが、人によっては非常に有効なこともあります。
注１：前立腺肥大症と男性ホルモンの関係は密接な繋がりを持っているため、抗アンドロゲン剤で男性ホルモンの働きをコントロールして治療します。抗アンドロゲン剤では、前立腺の腫瘍自体が縮小するということが大きな特徴です。
抗アンドロゲン剤の治療は半年以上の治療期間が必要であり、副作用としてインポテンスや血栓が起こる可能性があります。
注２：アミノ酸製剤や植物エキス剤は副作用が少ないといわれています。これらは、響きはいいのですが効果の程は未知数であるのが現状です。どのように効くのかというのがはっきりしておりません。
前立腺肥大症と過活動膀胱や神経因性膀胱との関係：前立腺肥大症の薬を服用しても
頻尿や尿意切迫、失禁などが良くならないことが多々あります。
原因はいろいろですが過活動膀胱や神経因性膀胱が関係していることが多いようです。
薬剤の選択や開始の順序などに泌尿器科的な知識と経験が必要です。
ぜひ泌尿器科の受診をお勧めします。
結論としましては、前立腺の大きさと排尿障害には直接の関係は薄い場合が多く、
非常に大きくても排尿障害のない人もいるし、小さくても排尿障害の強い人もいます。
およそ手術療法は根治的ですが、その効果は排尿困難を除くだけと考えてよく、
またどの手術法も内部に火傷を作るわけですから副作用は必ずあると考えるべきで、
手術で得られるメリットの方が大きいか、その他の症状、たとえば頻尿などは残らないか、
納得がいくまで主治医の先生とご相談してください。
薬物療法も薬の組み合わせや薬の選択しだいで効果が異なりますので泌尿器科医に
相談してください。
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前立腺癌
PSA（血液検査）によるスクリーニングにより早期（根治治療が可能な）の癌の増加には
めざましいものがあります。
診断は多くの場合PSAによるスクリーニング→前立腺生検→（もし不幸にも癌があれば）
CT,MRI,骨のシンチグラムなどにて進行度を見極めて治療方針を決めます。
前立腺から外に出ていない癌の場合は、経過観察、手術、ホルモン、放射線療法などが選ばれます。
手術療法では開腹手術、腹腔鏡手術、ロボットを用いた腹腔鏡手術（日本では保険適応外）
があります。
当然それぞれに利点と欠点があります。手術の場合は改善されていますが失禁とインポテンツです。
利点は癌を根こそぎ取れるということです。
近年は放射線療法による治療が目覚しく発展しています。
これらは失禁は皆無ではありませんがほぼ無いとされています。
その1つはブラキテラピーといわれる、アイソトープの入った針を前立腺に埋め込む方法です
（内照射ー臓器の中から放射線を出す方法）。
おおまかにいえば適応があれば外科手術にほぼ匹敵するとされています。
またコンピューターなどの発展により IMRT（強度変調放射線治療）といわれる、
皮膚や前立腺の近くの直腸などへの害を少なくした外照射や、粒子線治療など
今後はますます放射線療法による治療が発展するものと思われます。
ホルモン療法は、元来心筋梗塞が日本には少ないこともあり、心血管系の副作用も少なく
かなり良好な効果が得られています。また放射線療法と組み合わせることにより
より良い効果が得られつつあります。根治手術の適応になる程度（悪性度が低い）の方には
もしかしたら手術と差がないのかもしれません。また失禁などの副作用もありません。
結局、どこの癌も同じで悪性度が高ければ何をしても予後が悪く、悪性度が低ければ何をしても
結果は良い、ということになるかもしれません。
以上は前立腺内にまだ癌がとどまっている場合ですが、癌が前立腺の外に出た進行癌に対しては
ホルモン療法かホルモン療法、放射線療法、抗癌剤による治療の組み合わせによらざるを得ませんが、
特に遠くの骨などに飛んだ場合などは残念ながら大部分の人については効果は一時的ないし
あまり期待できない、ということになります。そのためには早期の段階で見つける必要がある
ということです。
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過活動膀胱
以前からその存在は知られていましたが２年前の国際禁制学会で決められた頻尿や尿失禁の
分野での新しい診断名です。
すなわち、過活動膀胱とは突然、止めようのない強い尿意が出現する"尿意切迫感"
を有する状態です。
年をとるとトイレが近いとか、尿が漏れるということを耳にします。
若い人でもトイレが近くなったり、尿が漏れそうになった経験がある人が意外に多い様です。
最近、過活動膀胱（OAB･Over Active Bladder）という概念が注目されています。
そのような症状は直接、生命にかかわることはありませんが、日常生活を送る上で
大変支障となり、"生活の質"が損なわれますが、恥ずかしいという理由で、
なかなか受診されないのが現状です。
原因としては脳梗塞（こうそく）などの脳血管障害や、脊髄（せきずい）疾患による神経障害
に伴うもの（神経因性膀胱）、前立腺肥大症などですが、最も多いのは原因が不明な
特発性の過活動膀胱です。このメカニズムとして、膀胱排尿筋や膀胱を支配している神経の異常が
複合的に関与していると考えられています。
区別すべき病気としては間質性膀胱炎（日本人にはそれほど多くありません）などです。
診断は尿意切迫感、頻尿、切迫性尿失禁の自覚症状のみで行います。
膀胱内圧測定などの専門的な検査は必要なく簡単に診断が下されます。
通常尿検査にて尿路感染症や血尿がないことを確認し、その後、超音波などで残尿量を
測定したりします。
治療は要するに患者様の排尿の状態を正確に把握して状態に即した生活指導を行ったり、
膀胱の容量を大きくするような、排尿訓練と膀胱の働きを抑える薬による治療で、
副交感神経を抑える抗コリン薬の服用です。
最近は副作用を抑えた抗コリン薬の進歩で治療が容易になっています。
最近流行の”尿取りパンツ”が不要になったとの報告を多数いただいています。
少しわかりにくいのですが”日本排尿機能学会の診断表”も参考になります。
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性感染症
STD(性感染症）とは性行為に際して感染する病気を指します。
男性の性行為感染症には尿道炎、性器ヘルペス、尖形コンジローマ、疥癬、肝炎、エイズ、
梅毒などがありますが、泌尿器科で扱うのは主に尿道炎です。
尿道炎は淋菌性と非淋菌性(多くがクラミジア)に分けられます。
淋菌性尿道炎
以前の淋菌性尿道炎と言えば感染直後から激烈な排尿痛を伴い、尿道から膿が出てきたり、
尿道口が発赤してはれるなど典型的症状をだし、診断に困ることはありませんでしたが、
最近では軽症例が増加しておりほとんど症状を示さない人もいるということです。
淋菌性の尿道炎の発生契機として最も問題視されているのがファッションヘルスなどの風俗店
でのオーラルセックスです。
淋菌は咽頭に簡単に感染してしまい、常在するのです。
一応潜伏期（感染してから発症するまでの期間）は3～7日ということになっていますが
感触としては風俗店でもらった淋病に耐性菌が多い感じがします。
あるデーターでは性行為で男性から女性へうつしてしまう確率は80%、女性から男性へ
うつす確率は20%だそうです。
現在の淋菌性の尿道炎の50%がオーラルセックスからの感染ということです。
福岡県は非常に多く、あるデータでは男女とも全国平均の1.3倍から1.5倍程度だそうです。
症状があれば特別な検査はなくとも診断は簡単です。
実際には初発尿のPCR法などで診断します。ただし結果が出るには4日ほどかかります。
もうひとつの方法はグラム染色を行って診断、培養、感受性テストまで行います。
前者は診断精度は高いのですが値段も高く時間がかかるという欠点があります。
後者は感受性がわかるメリットがあります。
治療は抗生物質を使用します。以前は何を使っても効いていたのですが、現在、淋菌の薬剤耐性
が非常に大きな問題となっています。以前は非常に有効であったペニシリンG、
ニューキノロン系薬剤に次々と耐性菌が出現しています。これが大きな問題です。
現在有効であるとされているのはトロビシン（SPCM）の筋肉内注射やロセフィン（CTRX）
の点滴静注と、内服薬で唯一有効だとされているのはセフスパンという薬です。
その他の抗生物質は薬剤耐性が進んでおり確実に治癒できるとは言い難い状況です。
淋菌性咽頭炎にはトロビシンは無効だとされています。
クラミジア性尿道炎
症状としては淋菌と同様ですが、淋病にくらべてやや軽いないし、中には症状が全くないものも
あります。そのため放置されることもあるようです。
また女性では無症状の傾向が非常に強く不妊症の検査で発見されることがままあるようです。
といいますのは男女ともに不妊症の原因となる点です。男性でも女性でも精子もしくは卵子の
通過障害を起こしうるのです。
性行為にてパートナーにうつしてしまう確率は50～60%ということです。
診断は初発尿のPCR法などで行います。ただし淋病と異なり抗生剤に耐性は少ないようです。
マクロライド系（クラリス、ジスロマックなど）はほぼ確実に効きますしテトラサイクリン系
（ミノマイシン）なども有効です。
その他の尿道炎
最近では非淋菌、非クラミジア性の尿道炎と言うものも広まりつつあります。ウレアプラズマ、
マイコプラズマなどがその大半を占めマクロライド系に耐性の物もあるようです。
現時点ではテトラサイクリン系は感受性が保たれているようです。
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