参　加　申　込　書

氏　名

ふりがな

性　別

クラブ名

参加車種

男・女

住　所

〒

連絡先ＴＥＬ

（自宅・携帯等）

FAX

e-mail

◎ABCﾐｰﾃｨﾝｸﾞ２００３　参加(する・しない) ◎ＡＢＣ‐ＭＩＸ走行会　参加（する・しない）

ドライバー

１名

２,０００円

１ヒート
(２５分×１ヒート)

１名

７,０００円

ナビ
（高校生以上同伴者）

１名

２,０００円

２ヒート
(２５分×２ヒート)

希望（する・しない）

中学生以下

無　料

当日集金
（２ヒート目分）

　送金不要
　当日集金

（7,000円）

小　　計①

￥

小　　計②

￥

送金総合計（①＋②）　￥　　　　　　

※ﾍﾙﾒｯﾄﾚﾝﾀﾙの必要な方は右の欄に「○」を記入してください。ﾍﾙﾒｯﾄ代
(515円)は当日お渡し時に集金します

　　　※送金口座名　　「九濃会」　　　　　　　　　　　　　　・送金手数料は貴方負担にてお願いします
　　　　　 郵便貯金　　記号17480　番号69548591　　　　・必ず上記申込者氏名での送金をお願いします

　　 ◎ クラブスタンドにテント（レンタル￥10,500）を希望（する・しない）（設営・撤収はクラブ管理とします）
　　◎ イス、テーブルは、各自準備ください。

★申込書はFAX又は郵送してください。（誓約書に捺印必要の為、メール不可）★
　　・FAX送付先　　　０９４２－４５－７０９６（9：00～20：00　　左記時間以外はご遠慮ください）
　　・郵送先　　　　　　〒839－0843福岡県久留米市朝妻町７－７　　ＡＢＣミーティング事務局　宛
　　・内容確認をさせていただく事がありますので、連絡先（電話番号等）は必ずご記入ください。

誓約書　　　（走行会 ､ミーティング兼用）
　私は、ＡＢＣミーティング２００３に参加するにあたり、オートポリス関係者及び主催者の指示に従い、会のスムーズな運営に協力致します。
また、事故やトラブルにより自身や同伴者、車両に受けたあらゆる損害について、オートポリス関係者及び主催者に対し、非難、責任追及、

損害賠償請求を一切行なわない事と、自身あるいは同伴者の起こした事故、トラブルによるあらゆる損害を、自己責任において賠償する事を
誓約いたします。　　尚、これはオートポリス及び主催者が、予期せぬ手落ちであっても変わりありません。
※参加者、同伴者が当日変わり、何かが起きた場合も、申込者が全責任を負うこととします。（チケットの譲渡は慎重にお願いします）
　2003年　　　月　　　日

申込者本人　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　印

同伴者　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　印

申込者が未成年の場合、保護者の署名をお願いします。　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　印

その他ご質問などありましたらどうぞ