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受　講　申　込　書

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講 習 会 名	中級スポーツ指導員養成講習会（Ｈ１８・NPO法人　福岡支部）
ふりがな 氏　　名		性 別	男 女		生年月日 　　年　　齢	年　　月　　日生 　　　 　　　　　歳
スポーツ指導員 登　録　番　号	番				取　得　資　格 取　得　期　日	初級スポーツ指導員 　　年　　月　　日交付
現　住　所 TEL・FAX	〒 　TEL　　　（　　　）　　　　　　　　FAX　　　（　　　）
勤務先・学校等 名　　　　　称
勤務先・学校等 所　在　地 TEL・FAX	〒 　TEL　　　（　　　）　　　　　　　　FAX　　　（　　　）
障害の有無	有　　・　　無			障害の等級		種　　　　　級
障　害　名				車椅子使用の有無		有　　・　　無
備　　　考	受講者名簿の記載先は上記（現住所・勤務先）を選択します。

（注）

１．必要事項を記入し、あてはまるものに○をつけて下さい。

２．学生の方は学校名の横に（学生）と明記して下さい。

３．何か特記事項があれば備考欄を利用して下さい。

受講者名簿を作成しますので、記載先を選択して下さい。

４．受講申し込みに際しては、本申込書と障害者スポーツ指導者手帳の活動実績証明

のコピーを必ず添えて申し込んで下さい。