保険請求権放棄並びに保険者代位権承認書


AIU保険会社　御中

平成15年12月29日に発生した保険事故に関し、下記署名人が保険証券
第xxxxxxxx号に基づき、貴社に対して有する損害填補請求権は、今後貴社より
金200,000円也受領せる事によリ、完全にこれを放棄致します。
なお、上記金額の支払いに伴い、残存保険金額は2004年1月22日まで
金　0円に減額せられ、且又貴社が保険者代位権を行使して、本事故に関し
右金額の範囲内に於いて第三者に求償をなすことを承認し、必要な限りその為の
助力を致します、


　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　住所：
　　　被保険者
　　 　　　　　　　指名：　　　　　　　　　　　　　印