情報保障依頼書

　現在フォームによる依頼メールが対応出来ない状況です。
大変、申し訳ありませんが、依頼シート（エクセル）をダウンロードし、記入のうえ、こちら直接メールするまで添付してメールしてください。


　　・以下のフォームに記入してください。
　　・※印は必須です。
　　・ご依頼内容について、対応できない場合があります。ご了承下さい。
　　・情報保障システムや費用については、別途相談になりますので、解る範囲でご記入下さい。
　　・送信ボタンは一回だけ押してください。間違えて押した場合、一旦閉じてから再入力してください。　

　　　　　　　注意　：　メール設定されていないパソコンからの送信は出来ません。（インターネットカフェ、公共パソコン等）
　　　　　　　　　　　　　数日経っても、内容確認のメールが届かない場合は、直接メールしてください。直接メールする

　　（文章回答に半角スペースを使わないで下さい）
※は必須項目です。
　顧客情報　
※依頼者 　　個人 　　団体 　　行政 　　学校 　　企業 　　その他
　団体・組織名 　　　例：埼玉県聴覚障害者協会
※氏名（漢字） 　　　例：埼玉　太郎
※氏名（かな） 　　　例：さいたまたろう
※連絡方法 　　E-mail 　　TEL 　　FAX
　電話番号

　　　

 ＦＡＸ番号 　
　E-mailアドレス 　　

　ＵＲＬ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 （ホームぺージをお持ちの方は、差し支えなければ、教えてください）
　　
　イベント情報　
※希望年月日

　年　月　日
※開催時間 　　例：13:00-16:00
※イベント名
　　（集会名）

　
※会場場所
　　　（住所）

　

※会場場所
　　　（名称等）		 　　
※会場規模
　　（動員人数予定）

　１〜１０人 　　１１〜５０人 　　５０〜１００人 　　１００人以上
　表示方法 　
　表示内容 　

　準備機材
（依頼者負担できる機材）

　　パソコン 　　電源コード（ドラムコード）　　　大型テレビ

　　プロジェクター 　　スクリーン 　　スキャンコンバーター (複数選択可)

　具体的内容 　　

■埼玉パソコン要約筆記サークル「彩caps」


　 　
入力が終わりましたら [送信] ボタンを押して下さい。
ボタンを押すと「このフォームは電子メールを利用して･･･」というメッセージが出ます。[OK] を押すことにより取扱者へメールを自動送信します。 （ボタンは１回だけ押して下さい）
閉じるsai_caps H.katsuta