委託販売申込書
| （PROSHOPHOKUTO 委託販売申込書） 年 月 日 | |||||
| ふりがな | |||||
| 名前 | 印 | ||||
| 住所 | 〒 | ||||
| TEL FAX | TEL FAX | ||||
| 携帯電話 | . | ||||
| E-アドレス | @ | ||||
| 銀行口座番号 | 銀行 支店 口座番号 名前 | ||||
| . | *普通預金 *当座預金 *その他（ ） ○でお囲み下さい。 | ||||
| 郵便口座 | 記号 番号 名前 | ||||
| 委託販売期間 | 6ヶ月 1年 ２年 その他（ ） | ||||
| 商品名 | メーカーなど | 状態 | 個数 | 希望価格 | 備考 |
| . | . | 新品 中古 | 個 | ￥ | . |
| . | . | 新品 中古 | 個 | ￥ | . |
| . | . | 新品 中古 | 個 | ￥ | . |
| . | . | 新品 中古 | 個 | ￥ | . |
| , | . | 新品 中古 | 個 | ￥ | . |
| . | . | 新品 中古 | 個 | ￥ | . |
| 備考 | |||||